Repensando los efectos placebo y nocebo

Durante mi carrera médica acepté las explicaciones que me habían dado sobre la naturaleza del efecto placebo, que puede definirse como una mejoría en la condición de un paciente debida a las expectativas positivas de su tratamiento.

Durante las últimas tres décadas también he aprendido sobre el efecto aparentemente opuesto de nocebo, que puede definirse como un resultado indeseable resultante las expectativas negativas de un paciente con respecto al tratamiento

Simplemente me di cuenta de que lo que pensaba sobre la magnitud de estos efectos estaba bastante equivocado.

Cómo se usan los placebos en los ensayos clínicos

En latín, el término “placebo” significa “complaceré”. A fines del siglo XVIII, el término comenzó a aplicarse a los tratamientos médicos que tenían la intención de complacer o beneficiar psicológicamente a los pacientes.

Para el siglo XIX, el término evolucionó para incluir el concepto del efecto placebo, describiendo mejoras relacionadas con la expectativa positiva del tratamiento, en lugar del tratamiento en sí.

En la medicina moderna, el término placebo se ha aplicado a un tratamiento recetado que no se cree que tenga un efecto fisiológico.

Los placebos se usan en ensayos clínicos para evaluar la eficacia de nuevos tratamientos. Por ejemplo, los nuevos ensayos de medicamentos orales están diseñados de manera que ni los pacientes ni sus médicos sepan si los pacientes están recibiendo el nuevo medicamento o un placebo similar.

Por lo general, el nuevo medicamento se coloca en una cápsula, mientras que el polvo de fibra vegetal que no tiene efectos en el cuerpo se coloca en una cápsula idéntica, que sirve como placebo.

La razón por la que tanto los pacientes como los médicos deben desconocer lo que se les ha administrado es porque las expectativas de ambas partes pueden afectar los resultados.

Si un paciente sabe que está recibiendo una píldora placebo, puede creer que no funcionará, lo que podría reducir el efecto placebo.

Además, si el médico es consciente de que a un paciente se le administró un placebo, podría transmitir inadvertidamente esa información al paciente a través de señales no verbales, y también podría verse influenciado en su interpretación de cómo responde el paciente durante un estudio.

Una vez que se completa un ensayo farmacológico, se les dice a los investigadores qué pacientes recibieron el nuevo medicamento o el placebo. La efectividad de un nuevo fármaco se calcula midiendo la mejoría en los pacientes que recibieron el fármaco y restando la mejoría en los pacientes que recibieron el placebo.

En ensayos clínicos con medicamentos, se estimó que en 15 estudios alrededor del 35% de los pacientes demostraron mejoría después de recibir una píldora placebo (Beecher, 1955). Me enseñaron y creían que esta mejoría estaba relacionada con el efecto placebo, es decir, la expectativa de los pacientes de que mejorarían debido al nuevo medicamento.

Sin embargo, estaba equivocado. Los estadios de las enfermedades fluctúan como parte del curso natural de la enfermedad. Por lo tanto, se puede esperar que, sin ninguna intervención del estudio, algunos pacientes mejoren porque sus síntomas se encontraban en una fase mala al inscribirse en el estudio.

Esto significa que si esos pacientes hubieran recibido un placebo, al menos parte de su mejoría estaría relacionada con variaciones aleatorias en sus síntomas, en lugar de cualquier efecto psicológico de las expectativas.

Distinguir el efecto placebo de las fluctuaciones naturales de los síntomas

Hróbjartsson y Gøtzsche (2001) realizaron un metanálisis de 130 estudios que compararon pacientes en grupos de placebo con aquellos que no recibieron terapia. Descubrieron que, en todos estos estudios, gran parte del cambio en los grupos de placebo estaba relacionada con fluctuaciones en los estados de la enfermedad, porque se observaron fluctuaciones similares en el grupo sin tratamiento.

Permaneció un pequeño efecto placebo, especialmente en pacientes tratados por dolor, náuseas y ansiedad. En otras palabras, la expectativa de mejoría pareció ser más influyente en pacientes con síntomas subjetivos.

En pocas palabras: Parece existir un verdadero efecto placebo y está relacionado con expectativas positivas, pero es mucho menor de lo que muchas personas creen.

El efecto nocebo en ensayos clínicos

El término “nocebo” fue acuñado en 1961, y se basa en el término en latín, “Haré daño” (Kennedy, 1961). Se cree que el efecto nocebo es el resultado de las expectativas negativas de los pacientes, en lugar de las propiedades farmacológicas o físicas reales de un tratamiento.

Por ejemplo, durante el proceso de consentimiento informado de los estudios de investigación médica, se les informa a los pacientes de los síntomas que podrían desarrollar como efectos secundarios debido al tratamiento en estudio. Se les pide que monitoreen e informen la aparición de dichos síntomas y cualquier otro síntoma nuevo como parte de los ensayos clínicos.

Howick et al. (2018) encontraron que una mediana del 49% de los pacientes que toman placebos en ensayos clínicos informan tales efectos secundarios en un metanálisis de 20 revisiones sistémicas.

En un subconjunto de los datos de Howick, los pacientes que recibieron placebo se compararon con un grupo sin tratamiento. En esos estudios, los pacientes tenían más probabilidades de informar síntomas indeseables cuando tomaban placebos que cuando no recibían tratamiento. Esta respuesta en los grupos de placebo se ha atribuido a nocebo.

La magnitud del efecto nocebo se estudió en un ensayo de atorvastatina (un medicamento común para reducir el colesterol) en el que los pacientes participaron en un ciclo de un año de píldoras de atorvastatina, píldoras de placebo o ningún tratamiento (Howard, 2021).

En este estudio, el 90% de los efectos secundarios informados en el grupo de tratamiento también se informaron en el grupo de placebo. Por lo tanto, parecía que el acto de tomar una píldora en este estudio era suficiente para causar la mayoría de los síntomas informados, en lugar de ser el resultado de un efecto fisiológico de la atorvastatina.

Por el contrario, hubo muchos menos informes de síntomas indeseables en el grupo sin tratamiento. Por lo tanto, los autores concluyeron que el efecto nocebo era bastante alto en su estudio de investigación.

Me pregunto si la disminución del informe de síntomas en el grupo sin tratamiento se relacionó con que los pacientes supieran que no estaban recibiendo un medicamento y, por lo tanto, era menos probable que estuvieran atentos a los síntomas (Barsky et al., 2022). En otras palabras, los síntomas indeseables que se atribuyen al efecto nocebo pueden estar relacionados en parte con la mayor vigilancia corporal producida por las expectativas negativas.

Conclusión: El efecto nocebo parece tener un mayor impacto en los estudios clínicos que el efecto placebo.

Placebo sin etiqueta: beneficios incluso cuando los pacientes saben

Queda mucho por aprender sobre cómo responden los humanos al tratamiento. Por ejemplo,existe una notable contraparte placebo del efecto nocebo que ocurre cuando se toma una píldora.

En un estudio sobre el síndrome del intestino irritable (SII), los pacientes mejoraron después de que se les dijera que estaban recibiendo un placebo, “lo que ha demostrado ser beneficioso para otros pacientes a través de procesos de autocuración mente-cuerpo” (Kaptchuk, et al., 2010).

En este estudio, el 59% de los pacientes que recibieron placebo informaron un alivio adecuado de su SII durante una intervención de 3 semanas, en comparación con el 35% de los pacientes que no recibieron tratamiento. Estos pacientes también tenían más probabilidades de informar una mejoría en la gravedad de sus síntomas y calidad de vida.

Un estudio de depresión también mostró que los pacientes se beneficiaron después de tomar placebo a sabiendas (Nitzan, et al., 2020).

En otras palabras, existe un efecto placebo para algunas enfermedades con síntomas subjetivos, incluso cuando tanto los médicos como los pacientes saben que se está administrando placebo.

Esta mejora puede estar relacionada con que los pacientes hayan aprendido a lo largo de su vida que tomar píldoras conduce a un alivio, así como al beneficio terapéutico de una interacción clínica atenta, independientemente del contenido farmacológico de la píldora.

Este resultado recuerda a cuando una madre besa la herida de un niño pequeño y la exclamación que sigue: “¡Ya está mejor!”

Por lo tanto, el efecto placebo observado cuando se administran píldoras en un estudio de investigación puede ocurrir debido a expectativas positivas, como resultado de la esperanza de que un nuevo medicamento demuestre ser un tratamiento útil, experiencias positivas pasadas con el consumo de píldoras y una interacción clínica positiva.

De manera análoga, el efecto nocebo puede ocurrir debido a expectativas negativas, como resultado de haber sido informado de posibles efectos secundarios durante el proceso de consentimiento, experiencias pasadas negativas con la toma de píldoras y una interacción clínica negativa que puede generar desconfianza en el médico que prescribe (Häuser, et al., 2012).

Maximizando el poder de la expectativa

Comprender la compleja dinámica de los efectos placebo y nocebo nos invita a preguntarnos: “¿qué condiciones de atención, comunicación y expectativas pueden dar a cualquier tratamiento la mejor oportunidad de funcionar?”